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23 juillet 2007 1 23 /07 /juillet /2007 08:28
2007, c’est l’année de la mise en place de la réforme hospitalière plus communément appelée nouvelle gouvernance. Nouvelle répartition des pouvoirs et des responsabilités, management participatif et implication de tous les acteurs, nouveau mode de gestion et de financement : cette réforme fait figure de révolution. Et pourtant, l’objet de notre propos est l’histoire d’un bouleversement annoncé. Depuis quinze ans, de nouvelles mesures sont régulièrement prises pour tenter de maîtriser le coût de la santé et des soins hospitaliers. Chaque nouvelle réforme tend à impliquer un peu plus les acteurs, et surtout des acteurs de plus en plus nombreux, représentant désormais toutes les catégories professionnelles. En effet, lois, décrets, circulaires, aucun texte n’ayant eu l’effet attendu, de nouveaux textes sont promulgués, avec les mêmes visées –réduire les dépenses- mais s’accompagnent de mesures managériales participatives. Nous sommes sans doute, comme l’écrit P. Svandra, « dans un contexte où les gouvernants se retrouvent bien souvent incapables d’imposer leurs réformes » et « la gouvernance, par son caractère pragmatique et consensuel, chercherait à aborder les problèmes non pas sous un angle politique […] mais sous celui de la bonne gestion et de la rationalité économique. ».
La nouvelle gouvernance, selon Monsieur Mattei[1], c’est « la recomposition de l’offre hospitalière », « redonner ambition et espoir à l’hôpital, à travers la mise en œuvre de principes simples : la confiance et la responsabilité partagée. » Le plan hôpital 2007 doit enrayer le désenchantement des médecins hospitaliers et de tout le personnel soignant et non soignant, soulager les gestionnaires des lourdeurs qu’ils affrontent tous les jours. Parmis les moyens mis en œuvre, la tarification à l’activité doit permettre « d’instaurer des mécanismes de financement incitatifs. […] Elle est seule capable, à terme, de responsabiliser les acteurs. »
La réponse au constat général sur lequel se fonde la réforme : lourdeur des textes, règlements et autres contraintes sécuritaires pour les directeurs, poids de la bureaucratie et augmentation des poursuites pour les médecins, manque de personnel, insuffisance de d’investissement en matériels, non prise en compte de la pénibilité et de la responsabilité, absence de prise en charge globale des malades et de leurs familles….est « responsabiliser les acteurs ». En quelque sorte, les politiques ne peuvent plus rien pour les professionnels hospitaliers, ils leur donnent les rennes pour qu’ils améliorent eux-mêmes à la fois le service rendu et leurs conditions d’exercice.
Même ton dans le discours de Monsieur Bertrand, ministre de la santé et des solidarités le 14 octobre 2005 au salon infirmier, où il précise ce qu’il attend des infirmiers : la réforme de l’assurance maladie, « fondée sur le développement de la qualité et de la sécurité du patient » se fera avec tous les acteurs du système de santé. « C’est aussi le rôle que j’attends de vous dans la nouvelle gouvernance hospitalière, qui tend à améliorer la qualité des soins et à moderniser la gestion de l’hôpital. »
 
Le ton semble donné : les politiques tiennent à ce que tous les acteurs de santé soient investis dans la réforme, participent activement à la modernisation du système, à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Pour cela, ils offrent plus d’autonomie, une relance de l’investissement, instaurent une tarification à l’activité plus motivante que le budget global qui a montré ses limites et qui remet sur un pied d’égalité le secteur public et le secteur privé.
Les deux mesures phares de la réforme sont l’organisation en pôles et la T2A.
 
Le cadre soignant est pressentit jouer un rôle important puisqu’il est « la clé de voûte de la continuité du service public ». C’est le cadre de proximité qui, au quotidien, organise la mise en œuvre de la politique médicale, l’application des prescriptions, les surveillances et les soins quels qu’ils soient. Pourtant, il n’est que peu question de lui dans les textes : rien ne définit clairement sa fonction et les missions qui lui sont attribuées. La nouvelle réforme hospitalière préconise plus d’autonomie, de créativité et laisse les établissements définir les profils de poste dans le règlement intérieur. Il semblerait que le rôle attendu des cadres soit qu’ils contribuent activement à la mise en place de la nouvelle gouvernance, qu’ils soient la fourmi qui porte ce qui va permettre de construire, la petite main qui assemble. En clair, les cadres seront-ils missionnés pour exécuter ce que les médecins et les directeurs décideront ou seront-ils force de proposition en matière de politique des soins et d’organisation ?
La lecture des textes laisse supposer qu’ils seront les « petites mains » d’une œuvre confiée aux médecins, aux directeurs et aux syndicats, seuls représentants légitimes du personnel. A moins que les cadres ne décident de se positionner, de faire valoir leurs compétences et entendre leur voix.
A ce jour, la manière dont la réforme se met en place dans la plupart des établissements, ne garantit en rien que les buts recherchés –améliorer la qualité et la sécurité des soins en maîtrisant les coûts- seront atteints. Trop d’intérêts divergents sont en jeux sans que parmis les manageurs de proximité ne soit désigner un coordonnateur chargé de faire vivre les mesures prises. Le chef de pôle apparaît comme le coordonnateur, mais ce n’est pas lui qui au quotidien encadre les équipes, rappelle les objectifs, incite à mettre en place les nouveaux outils. Et si ce suivi, cet encadrement de proximité est insuffisant ou inadapté la réforme ne portera pas la récolte attendue. Le cadre, définit comme «  la clé de voûte » est cet élément unique de l’architecture d’une équipe hospitalière, qui permet de maintenir la cohésion de l’ensemble, du fait de sa position et de sa formation. Le cadre, confronté au quotidien et formé à la gestion et au management est cependant à peine évoqué dans le plan hôpital 2007 qui ressemble à un partage du pouvoir entre les directeurs, les médecins et les syndicats. L’amélioration de la qualité serait-elle un prétexte, la maîtrise des coûts le véritable objectif, la répartition du pouvoir le moyen d’y arriver ? Finalement, l’organisation pertinente, efficiente des soins au quotidien, celle qui permet de mettre en œuvre concrètement le projet médical et les outils de gestion et d’évaluation préconisés par la direction va être confiée à qui ? Il semble que nombre d’établissements aient créé des bureaux de pôle pour des missions opérationnelles. Reste à définir ce que l’on entend par mission opérationnelle et formaliser les fiches de poste des cadres.
Mais les cadres doivent-ils attendre que quelqu’un le fasse pour eux ? Dans un environnement qui les pousse depuis les années 70 à se positionner comme personnes ressources et manager, s’il l’on interprète ainsi la création du poste d’infirmier général puis de directeur des soins et les réformes de la formation cadre, il est surprenant de constater que les cadres ne fassent pas couler plus d’encre dans le projet hôpital 2007 et que ce que l’on attend d’aux soit aussi flou. De deux choses l’une : soit leur engagement est en deçà de ce que les politiques attendaient en promulguant les textes, soit leur prises de position dérangent. Il y a fort à parier que ce soit les deux solutions de façon concomitante.
 
 
Les prémices depuis 1991.
Déjà en 1991, les cinq principes qui guident la réforme préfigurent étrangement les points essentiels du plan hôpital 2007 :
*      Accroître la responsabilité des acteurs hospitaliers et l’autonomie des établissements
*      Renforcer la logique médicale de l’organisation sanitaire pour mieux répondre aux besoins de la population
*      Établir un juste équilibre et une meilleure coopération entre les deux secteurs d’hospitalisation public et privé
*      Améliorer la concertation et le dialogue au sein des établissements
*      Confirmer et enrichir le partenariat entre l’état et l’assurance maladie
 
Aujourd’hui, avec le plan hôpital 2007, certaines mesures prises en 1991 sont abolies au profit d’une réorganisation qui ressemble quelque peu à une marche en arrière.
*      Le prix de journée remplacé par le budget global fait dorénavant place à la tarification à l’acte ou à l’activité – la T2A
*      La concertation qui avait prévalu à la création d’un certain nombre de commissions dont la commission du service de soins, se fera à travers 3 instances : la CME[2], le CTE[3] considéré comme « une instance à responsabiliser » ce qui va au-delà de la concertation, et le Comité de la qualité, de la gestion des risques et des conditions de travail. Les cadres présents le seront comme représentants du personnel, donc au titre du syndicat qu’ils représentent et non en vertu de leur fonction de cadre. La survie de la commission du service de soins dépend désormais de la volonté ou non des directions de travailler avec le service de soins, sa direction et son encadrement. A moins que le positionnement et l’engagement des directeurs de soins et des cadres ne convainquent leurs partenaires directeurs et médecins de l’intérêt de travailler tous ensemble pour réussir la mise en place de la réforme.
 
Par contre, l’organisation hospitalière en départements est renforcée avec la création des pôles et les conseils de pôle succèdent aux conseils de service qui n’ont pas eu jusqu’à présent un franc succès.
 
De 1991 à 2007
Les ordonnances du 24 avril 1996 viennent préciser l’organisation de la sécurité sociale, la maîtrise médicalisée des dépenses de santé (création du PMSI), la réforme de l’hospitalisation publique et privée, avec la mise en place de la carte sanitaire. L’heure est à une meilleure gestion, à la maîtrise des coûts tout en améliorant la qualité du service rendu.
Les points qui constituent la charpente de ces ordonnances sont :
-       La qualité de l’accueil et de la prise en charge
-       L’évaluation des soins
-       Le renforcement de l’autonomie et de la responsabilité des établissements à travers les contrats d’objectifs et de moyens (COM)
-       L’harmonisation des moyens et leur ajustement aux besoins en soins
-       La régionalisation et la signature de contrats tripartites avec l’hospitalisation privée
-       Le développement de réseaux, de partenariats et la continuité des soins.
Le rôle des cadres est sous entendu. D’ailleurs, depuis le milieu des années 80, ils développent les outils nécessaires à l’évaluation quantitative et qualitative des soins.
Pour les cadres, l’évolution va dans le sens de plus de participation, plus de responsabilité, plus d’investissement au niveau de l’établissement, plus de lien, de prise en compte des objectifs généraux de l’établissement et de ses contraintes, plus de collaboration entre les services. Le cadre est un cadre de l’établissement, non plus seulement celui d’une unité. Cependant, cette évolution a pour contre partie l’éloignement des cadres de leur équipe. Ils consacrent une grande partie de leur temps de travail à diverses réunions institutionnelles, sont monopolisés par des tâches administratives et sont moins présents dans les services dont ils restent pourtant garant de la qualité des soins dispensés.
 
Dans la même période était créée l’ANAES, structure indépendante composée de 2 branches : l’évaluation des pratiques et l’accréditation. Il est question d’améliorer la qualité et la sécurité des soins et les moyens sont donnés pour s’assurer de cette qualité. Dès lors, les professionnels de santé et les établissements disposent d’outils validés qui vont leur permettre de mettre en place une amélioration continue de la qualité, sachant que le rapport qualité-service est un critère de qualité.
 
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé insiste sur l’amélioration nécessaire du système de santé et sur la mise en place des outils nécessaires aux professionnels en vue de réaliser leurs missions 
Ces droits, auparavant affirmés par des règles professionnelles, déontologiques ou éthiques se trouvent renforcés, insistant d’autant plus sur les devoirs des professionnels. La qualité est le maître mot, et pourtant le manque de moyens est de plus en plus décrié. Le malaise des cadres enfle, alimenté par les exigences croissantes, des contraintes pesantes sans moyens supplémentaires voire quelquefois avec moins.
 
 
Les ordonnances du 4 septembre 2003 et 2 mai 2005
L’ordonnance du 4 septembre 2003 transfère les compétences de contrôle du fonctionnement des établissements de santé détenues jusque là par le préfet vers l’ARH. Elle stipule aussi que « le directeur peut, pour les matières relatives à l’offre de soins et au fonctionnement des établissements de santé, recevoir délégation des ministres de la santé et de la sécurité sociale. », c'est-à-dire qu’elle privilégie les prises de décision au niveau local pour une meilleure adéquation aux besoins ou à la demande. L’objectif sous jacent est autant de rationaliser et de diminuer les coûts que d’améliorer le service rendu à la population. Il résulte, en principe d’une telle mesure, l’instauration d’un dialogue entre les directeurs d’établissement et l’ARH, dialogue plus aisé que quand il a lieu au niveau ministériel, c'est-à-dire impersonnel et déconnecté du terrain.
 
L’ordonnance du 2 mai 2005 précise la nouvelle organisation de l’hôpital, les différentes instances, leur composition et leurs missions.
La nouveauté réside dans la création d’un conseil exécutif chargé de mettre en œuvre, entre autre, le projet d’établissement, le plan de redressement s’il est nécessaire.
Une autre mesure novatrice, pour ne pas dire révolutionnaire, est la possible mise sous administration provisoire lorsque la situation financière de l’établissement exige un plan de redressement et que la mise en demeure reste sans effet.
 
Ce sont a priori des mesures loin des préoccupations des cadres. Et pourtant, le fait de mener une politique de santé au plus près des populations doit l’engager encore plus. Etant sur le terrain, recueillant les besoins énoncés par les usagers et/ou les professionnels, recueillant un certain nombre de statistiques, le cadre collecte des informations nécessaires pour adapter les offres de soins aux besoins de la population. Ne pas recueillir ou bloquer ces informations compromet les ambitions publiques affichées. Un cadre qui ne s’investit pas dans la mise en place de la réforme la bloque que ce soit par rétention d’information –volontairement ou par ignorance - ou en n’accompagnant pas suffisamment son équipe qui a besoin d’encadrement ne serait ce que pour soutenir l’effort de la codification des actes, la tenue du dossier de soins….


[1] Discours de Monsieur Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, le 20 novembre 2002 : Hôpital 2007 : un pacte de modernité avec l’hospitalisation.
[2] Commission Médicale d’Etablissement
[3] Le Comité Technique d’Etablissement

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Published by Catherine STRUMEYER
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