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5 septembre 2007 3 05 /09 /septembre /2007 18:32
Les grandes réformes hospitalières
 
 
 
·               Maîtrise des dépenses hospitalières – Management participatif - Plan hôpital 2007 – Réforme hospitalière -
 
 
·                Depuis leur création les hôpitaux ont toujours du s’adapter aux besoins des populations et aux moyens dont ils disposaient. La question des dépenses des hôpitaux est un problème récurant depuis la révolution française, tout comme l’est l’attractivité de l’hôpital pour les médecins depuis que la médecine et les soins reconnus comme une science sont devenus la seule mission des hôpitaux.
 
 
 
La réforme hospitalière plus communément appelée Plan Hôpital 2007 se met en place progressivement, sans bruit. Cette réforme a pour but « de redonner la confiance aux acteurs en les laissant s’organiser librement et surtout rendre aux jeunes médecins, directeurs et personnel l’envie et la fierté d’exercer leurs métiers à l’hôpital. »[1]
 
Cette réforme est indissociable de mesures prises antérieurement : la régionalisation et le schéma régional d’organisation sanitaire, la mise en œuvre du PMSI et l’accréditation.
Néanmoins, si l’on considère, comme le petit Larousse, qu’une réforme est un « changement important, radical, apporté à quelque chose, en particulier à une institution, en vue de l’améliorer », l’on peut faire remonter l’histoire des réformes hospitalières à la révolution.
 
 
Les premiers hôpitaux et leurs missions
Avant d’être destiné aux malades, les hôpitaux, créations religieuses de l’occident, avaient pour vocation de recueillir les pèlerins et les indigents. Les premiers sont créés à Reims, Arles, Lyon.
L’expansion démographique du moyen âge et les premières grandes épidémies vont modifier les missions des hôpitaux, qui vont accueillir les lépreux et les mendiants pour protéger la société. L’hôpital devient le lieu d’enfermement des populations à risque, et les religieux sont chargés de le gérer à moindre coût grâce à leur dévouement bénévole. A partir de 1543 des officiers royaux contrôlent l’administration hospitalière et le 14 juin 1662 un édit de Louis XIV impose que chaque cité bénéficie d’un Hôtel Dieu. Il s’agit toujours de protéger la société des indigents et contagieux réputés dangereux.
C’est au cours du XVIII° siècle, et notamment à partir de la révolution dans la lutte qui oppose l’église et l’état que ce dernier va mettre en exergue le coût le plus en plus important de la prise en charge d’une population qui échappe à son contrôle. En 1794, la révolution nationalise les hôpitaux mais en 1796, face à la dérive des coûts hospitaliers, l’état restitue aux municipalités la gestion hospitalière.
 
 
La construction de l’hôpital d’aujourd’hui.[2]
Au cours du XVIII° s’est développée une nouvelle approche des soins et de la médecine, fondée sur l’observation des symptômes. L’hôpital, lieu d’apprentissage idéal puisqu’il offre une grande concentration de malades et de cas, ouvre ses portes aux médecins. C’est la révolution qui consacre l’hôpital comme lieu de soins, transfère le pouvoir de gestion des religieux aux médecins et instaure le premier prix de journée. « Le projet de ces années révolutionnaires est d’édifier un nouveau système fondé sur l’assistance et non sur la charité ».
La révolution pasteurienne vers 1885, l’essor de la psychiatrie avec Charcot puis Freud entre autres à la même époque, consacrent le caractère scientifique de la médecine.
 
La loi du 21 décembre 1941.
Ce n’est pourtant qu’en 1941 qu’une loi fonde l’hôpital public, établit un classement géographique des hôpitaux en les distinguant aussi par leur importance et leurs spécificités, crée une « commission du plan à l’organisation hospitalière », [3] et la fonction de directeur. En 1943, l’hôpital est organisé en services et devient exclusivement un établissement de soins.
 La médecine hospitalo-universitaire, et les CHU sont crées par ordonnance en 1958, tout comme le secteur privé pour attirer les médecins à l’hôpital.
 
La loi du 31 décembre 1970
Cette loiinstaure une planification de l’offre de soins qui implique les établissements publics et les établissements privés participants au service public hospitalier (PSPH), en créant la carte sanitaire, en organisant les premières formes de coopération entre les établissements, en distinguant les unités de court, moyen et long séjour.
Au sein des hôpitaux, la participation et la collaboration sont favorisées en renforçant les missions de la commission médicale consultative et du comité technique paritaire. Dans le même temps, le conseil d’administration devient « un organe de décision de la politique de l’établissement à moyen et à long terme ».
Le but de cette réforme est d’enrayer le développement incontrôlé de structures et d’équipements coûteux.
 
La loi du 19 janvier 1983
Elle marque la fin des trente glorieuses et affirme la nécessité urgente de maîtriser les dépenses de santé : elle impose le budget global qui encadre désormais les dépenses d’hospitalisation et instaure le forfait journalier applicable en court et moyen séjours.
 
La loi du 31 juillet 1991
Les cinq principes qui guident cette nouvelle réforme préfigurent étrangement les points essentiels du plan hôpital 2007 :
Accroître la responsabilité des acteurs hospitaliers et l’autonomie des établissements
Renforcer la logique médicale de l’organisation sanitaire pour mieux répondre aux besoins de la population
Établir un juste équilibre et une meilleure coopération entre les deux secteurs d’hospitalisation public et privé
Améliorer la concertation et le dialogue au sein des établissements
Confirmer et enrichir le partenariat entre l’état et l’assurance maladie
 
 
De 1991 à 2007 : les prémisses du plan Hôpital 2007
 
Les ordonnances du 24 avril 1996
Elles viennent préciser l’organisation de la sécurité sociale, la maîtrise médicalisée des dépenses de santé (création du PMSI), la réforme de l’hospitalisation publique et privée, avec la mise en place de la carte sanitaire. L’heure est à une meilleure gestion, à la maîtrise des coûts tout en améliorant la qualité du service rendu.
Les points qui constituent la charpente de ces ordonnances sont :
La qualité de l’accueil et de la prise en charge
L’évaluation des soins
Le renforcement de l’autonomie et de la responsabilité des établissements à travers les contrats d’objectifs et de moyens (COM)
L’harmonisation des moyens et leur ajustement aux besoins en soins
La régionalisation et la signature de contrats tripartites avec l’hospitalisation privée
Le développement de réseaux, de partenariats et la continuité des soins.
 
Dans la même période est créée l’ANAES, structure indépendante composée de 2 branches : l’évaluation des pratiques et l’accréditation. Il est question d’améliorer la qualité et la sécurité des soins et les moyens sont donnés pour s’assurer de cette qualité. Dès lors, les professionnels de santé et les établissements disposent d’outils validés qui vont leur permettre de mettre en place une amélioration continue de la qualité, sachant que le rapport qualité service est un critère de qualité.
 
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé insiste sur l’amélioration nécessaire du système de santé et sur la mise en place des outils nécessaires aux professionnels en vue de réaliser leurs missions 
Ces droits, auparavant affirmés par des règles professionnelles, déontologiques ou éthiques se trouvent renforcés, insistant d’autant plus sur les devoirs des professionnels. La qualité est le maître mot, et pourtant le manque de moyens est de plus en plus décrié.
 
 
Le plan Hôpital 2007.
 
La nouvelle réforme hospitalière s’appuie sur le rapport de mission sur « La modernisation des statuts de l’hôpital public et de sa gestion sociale »[4] et sur les ordonnances du 4 septembre 2003 et du 2 mai 2005.
 
Les ordonnances du 4 septembre 2003 et 2 mai 2005
L’ordonnance du 4 septembre 2003 transfère les compétences de contrôle du fonctionnement des établissements de santé détenues jusque là par le préfet vers l’ARH. Elle stipule aussi que « le directeur peut, pour les matières relatives à l’offre de soins et au fonctionnement des établissements de santé, recevoir délégation des ministres de la santé et de la sécurité sociale. », c'est-à-dire qu’elle privilégie les prises de décision au niveau local pour une meilleure adéquation aux besoins ou à la demande. L’objectif sous jacent est autant de rationaliser et de diminuer les coûts que d’améliorer le service rendu à la population. Il résulte, en principe d’une telle mesure, l’instauration d’un dialogue entre les directeurs d’établissement et l’ARH, dialogue plus aisé que quand il a lieu au niveau ministériel, c'est-à-dire impersonnel et déconnecté du terrain.
 
L’ordonnance du 2 mai 2005 précise la nouvelle organisation de l’hôpital, les différentes instances, leur composition et leurs missions.
La nouveauté réside dans la création d’un conseil exécutif chargé de mettre en œuvre, entre autre, le projet d’établissement, le plan de redressement s’il est nécessaire.
Une autre mesure novatrice, pour ne pas dire révolutionnaire, est la possible mise sous administration provisoire lorsque la situation financière de l’établissement exige un plan de redressement et que la mise en demeure reste sans effet.
 
Les points clés du plan hôpital 2007 sont
-   la tarification à l’activité,
-   le découpage en pôles d’activité gérés par un « triumvirat » constitué d’un cadre soignant, d’un cadre administratif sous la responsabilité du médecin responsable de pôle
-   le management participatif autour des projets : projet d’établissement, projet médical, de pôle, de soins.
 
Les objectifs de la nouvelle réforme, comme pour la plupart des précédentes depuis la révolution française, sont de réduire les coûts de l’hospitalisation tout en améliorant le service rendu à la population. Le plan Hôpital 2007 a cependant un point commun non négligeable avec les ordonnances de 1958 : il s’agit de réorganiser et d’être suffisamment attractif pour que les médecins aient envie d’exercer leur art à l’hôpital. Un aspect du rapport de mission reste dans l’ombre : l’insatisfaction et la perte de motivation des nombreux soignants non médicaux qui pâtissent d’une charge de travail accrue, d’une pression inhérente à l’obligation de qualité et le sentiment de non reconnaissance que l’accroissement du pouvoir médical renforce.


[1] Projet HOPITAL 2007. Mission sur « la modernisation des statuts de l’hôpital public et de sa gestion sociale » 3 avril 2003
[2] L’hôpital public en France : bilan et perspectives ; Avis et Rapports du Conseil Economique et Social ; Etude présentée par Eric Molinié, 2005 pages 5 à 23
[3] L’hôpital public en France : bilan et perspectives ; Avis et Rapports du Conseil Economique et Social ; Etude présentée par Eric Molinié, 2005, page 10
 
[4] Projet HOPITAL 2007 : Mission sur « La modernisation des statuts de l’hôpital public et de sa gestion sociale » Mr Denis DEBROSSE, Dr Antoine PERRIN , Pr Guy VALLANCIEN ; 3 avril 2003

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Published by Catherine STRUMEYER
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