Cette réforme a pour but « de redonner la confiance aux acteurs en les laissant s’organiser librement et surtout rendre aux jeunes médecins, directeurs et personnel l’envie et la fierté d’exercer leurs métiers à l’hôpital. »(1) Les moyens annoncés de cette réforme sont

« - Humains, en mobilisant le nombre de personnel requis pour assurer une prise en charge des malades optimale qui, au-delà des actes techniques, prenne en compte la personne et sa détresse.

-         Administratifs, en simplifiant voire en annulant nombre de procédures et de commissions inutiles obsolètes et redondantes, coûteuses en temps non consacré à la gestion et aux soins et le plus souvent inefficaces.

-         Financiers, en remplaçant la dotation dite « budget global » par une « tarification à l’activité » à la condition impérative que la qualité des actes soit évaluée et en facilitant les décisions d’investissements par une autre voie que celle du code des marchés publics.

-         Managériaux, on ne peut en effet prétendre atteindre l’efficience sans un cadre de travail adapté qui privilégie la responsabilité des personnels et donc la notion de contrat sous toutes ses formes à l’intérieur de l’hôpital et entre l’hôpital et les divers organismes qui lui dictent ses missions et en contrôlent la réalisation. »(2)

Cette réforme est indissociable de mesures prises antérieurement : la régionalisation et le schéma régional d’organisation sanitaire qui vise à adapter l’offre aux besoins et à la demande en soins, la mise en œuvre du PMSI qui permet d’évaluer le coût des prises en charge et l’accréditation qui vise à garantir aux usagers la qualité du service rendu. Le plan Hôpital 2007 peut être considéré comme le volet « social », humain qui a pour objectif de redonner confiance aux acteurs de terrain afin qu’ils retrouvent leurs motivations, seule condition pour un service rendu adapté et de qualité. En effet, depuis une quinzaine d’années les mesures se multiplient pour améliorer la qualité des soins et réduire les coûts alors que les dépenses ne cessent de croître avec le nombre de plaintes et d’infections nosocomiales ! L’accréditation a permis de réajuster certaines pratiques mais les coûts n’ont pas diminués. Le plan hôpital 2007 devrait au moins responsabiliser les acteurs s’il ne les motive pas. Chaque établissement, chaque pôle auront les moyens qu’ils se donnent et bénéficieront d’une plus grande autonomie tant dans les choix stratégiques, thérapeutiques que pour les décisions d’investissement.

Ainsi, depuis quelques mois, les professionnels des hôpitaux vivent et travaillent avec, comme toile de fond, le découpage des pôles, la nomination des chefs de pôle, des cadres responsables soignants et administratifs, et la mise en œuvre de la T2A. Quid du management participatif, des projets de pôles qui devraient sous tendre ces réformes ? Trop peu d’écrits sur ces sujets nous renseignent sur la façon dont se met en place la réforme, les atouts des établissements, des équipes, leurs difficultés. Constitution des pôles et T2A sont passés sur l’avant scène reléguant l’élaboration des projets, la participation des équipes au second plan.

La mise en place de la réforme semble se jouer entre les médecins, candidats heureux ou non à la chefferie, les directeurs, et les tutelles pour le passage progressif à la tarification à l’activité. D’ores et déjà le projet qui était présenté avant tout comme un projet social dans le sens où il devait remotiver les acteurs, leur « redonner ambition et espoir à l’hôpital, à travers la mise en œuvre de principes simples : la confiance et la responsabilité partagée »(3) semble dépassé par des enjeux économiques et de pouvoir. Pourtant, sans la participation de l’ensemble des agents, la réforme ne se fera pas. Pour mettre en œuvre son projet médical, le chef de pôle a besoin de l’adhésion et de l’investissement de toute son équipe médicale et soignante, y compris les agents d’entretien ; pour mener à bien la tarification de l’activité, le directeur doit pouvoir compter sur les soignants qui codifient tous les actes. C’est aux cadres qu’incombe la mission d’informer et d’accompagner les équipes dans l’application de la réforme, la mise en œuvre du projet de pôle. Ils ne peuvent le faire que s’ils sont partie prenante, intégrés dans les prises de décisions car ils ont une connaissance et une analyse qui diffère et complète celles des autres décideurs et leur contribution participe à une vue globale et holistique des situations à gérer.

Forte de cette certitude, j’ai entamée ma recherche par les publications des cadres sur le sujet. Rien. Les cadres interrogés au cours de discussions ou d’entretien informels sont formels : ils sont informés des décisions prises, chargés de faire appliquer certaines mesures mais jamais consultés. Il semblerait que les cadres qui s’adaptent le mieux et s’investissent positivement dans cette réforme sont ceux qui donnent leur avis sans qu’ils soient sollicités, ceux qui jouissent d’une reconnaissance par leur hiérarchie et ou l’équipe médicale. Les autres subissent, font de leur mieux en exécutants consciencieux et se disent désabusés, inquiets de mesures inadaptées.

Les questions qui se posent touchent au sens même de cette réforme.

Réforme « sociale », certes. Mais ne s’agit-il pas plutôt de redonner aux médecins un pouvoir qu’ils avaient le sentiment d’avoir perdu depuis que les directions d’hôpitaux sont confiées à des administratifs ? Ne s’agit-il pas aussi de revaloriser une profession désaffectée au point que la France va recruter directement à l’étranger, notamment en Roumanie et dans les pays du Maghreb. Le but ne pourrait-il pas être de rendre l’hôpital attractif et la profession médicale une carrière d’avenir ? C’est une hypothèse, sans doute une petite part des vraies raisons qui ont conduit à cette réforme.

La deuxième hypothèse, formulée par P. Svandra, pourrait être la volonté des législateurs de « dissoudre la politique dans une activité d’ingénieur », de transférer les responsabilités de gestion et d’organisation des politiques vers les médecins. Il s’agirait de juguler la production de textes aussi inefficaces que contraignants, en responsabilisant les médecins considérés comme principaux responsables du déficit du budget de la santé. L’évaluation des pratiques, les conférences de consensus auraient du jouer ce rôle de régulateur pour enrayer la croissance du coût des prises en charge médicale, mais devant l’échec de ces mesures, la responsabilisation et la transformation des médecins en gestionnaires semble être le dernier recours.

Sans doute les deux hypothèses se conjuguent-elles pour approcher une vérité. Toutefois, il ne faut pas oublier qu’un malade dans un lit requiert d’autres soins que des soins médicaux, et ces soins participent à la fois à la qualité de la prise en charge médicale et au coût. Ces soins peuvent tout aussi bien optimiser un traitement ou le réduire à néant. Ce sont en effet les équipes soignantes qui exécutent les prescriptions et les décisions médicales. Si ces prescriptions sont mal ou pas réalisées, c’est l’art du médecin et sa compétence qui sont remis en cause. Je pense par exemple aux personnes hospitalisées après un traumatisme crânien avec brève perte de connaissance, pour une surveillance de 24 heures. Si les infirmières se contentent de passer 4 fois dans la journée pour prendre le pouls, la tension artérielle et la température, et attendent le coup de sonnette entre 22heures et 5 heures 30, elles ont toutes les chances de ne pas dépister à temps les signes d’une hémorragie cérébrale indécelable dans les premières heures à la radiographie. La prescription de surveillance n’aura servi à rien, sinon à majorer le trou de la sécurité sociale et en cas de complication, c’est le médecin qui sera de prime abord jugé incompétent. Il doit donc pouvoir s’appuyer sur une équipe qualifiée, efficace, c’est-à-dire motivée pour donner le meilleur d’elle-même. Le médecin ne pouvant assumer seul les soins, les consultations et toute l’organisation, il est secondé par le cadre sensé vérifier que les soins médicaux sont correctement réalisés.

De la même façon, des soins quotidiens pas ou mal dispensés vont compliquer ou prolonger une hospitalisation par la constitution d’escarre, l’apparition d’une phlébite….La encore, c’est la qualité des soins et le coût global de la prise en charge qui pâtissent.

Sans doute les législateurs ont envisagé cet aspect quand ils ont prôné la nouvelle gouvernance, la participation de tous. Certainement aussi Monsieur Bertrand pense-t-il que les médecins et les directeurs ne pourront se passer du concours des cadres soignants quand il dit aux cadres qu’ils sont au cœur du système et fait référence au rôle « que vous jouez dans la nouvelle gouvernance hospitalière »(4) . Reste à savoir quel rôle car aucun texte ne le précise. Le plan Hôpital 2007 reste volontairement flou pour encourager l’initiative et la créativité. Le rôle des cadres sera donc celui que lui assigneront chaque établissement, chaque pôle, à moins que les cadres ne se mobilisent pour élaborer leurs profils de poste et fiches de fonction, indépendamment des représentations et des attentes des directeurs et médecins décideurs.

Je ne pense pas déraisonnable de dire que les cadres détiennent un savoir spécifique, voire une expertise, lié à un corpus de connaissances professionnelles et à une expérience qui confère une vue d’ensemble, une capacité à établir des liens nécessaires à l’organisation des services et au management des équipes. Pourtant, les cadres constituent une catégorie professionnelle relativement discrète, qui ne revendique rien, soutient les mouvements soignants dont elle est issue, applique des directives données par les directions et les médecins, comme si elle n’avait pas d’identité propre. «  Le management est avant tout affaire de tempérament, de qualités personnelles et d’expérience »(5), autant dire du registre de l’indicible ce qui peut expliquer le silence des cadres et leur attachement à leur profession initiale, bien que les équipes soignantes, de leur côté, considèrent les cadres comme des administratifs.

Il faut mentionner tout de même que les cadres, pris en étaux entre les soins dont ils sont garant de la qualité et les contraintes administratives et les réunions, n’ont guère le temps de prendre du recul et d’analyser leur pratique. Ils sont comme le sel dans la soupe : une présence normale, que l’on ne remarque que lorsqu’ils manquent. Leur présence est évidente, mais leurs tâches invisibles, comme dans le discours de Mr Bertrand, comme dans le rapport de la mission Hôpital 2007 où l’avenir de l’encadrement, « clé de voûte de la continuité des soins » occupe ½ page quand celui des directeurs ou des médecins en requiert 3 ! Leur mission est tellement évidente, que cela va sans dire… et pourtant ça irait tellement mieux en le disant.

L’objet de la recherche à venir est donc de déterminer ces compétences sous estimées, la contribution actuelle des cadres à la nouvelle gouvernance et celle qui serait souhaitable, les moyens à mettre en œuvre pour accompagner la réforme vers la réussite.

Il me parait intéressant d’aller au devant des équipes pilotes qui sont déjà engagée dans la mise en place de la réforme, d’interviewer les cadres supérieurs et les cadres de proximité, mais aussi les médecins chefs de pôle et les directeurs pour recueillir d’une part leur vécu de cette réforme, mais aussi et surtout les mesures engagées, les méthodes employées…. L’objet centrale du questionnement est la nouvelle gouvernance, et plus particulièrement le management participatif ; il ne faut cependant pas exclure la mise en place de la T2A qui va conditionner les moyens de fonctionnement des pôles et implique une participation des agents, un investissement particulier des cadres pour s’assurer de la mise à jour quotidienne des données nécessaires. Le point de vue des médecins des DIM apportera un complément d’informations, l’avis des syndicats étonnamment silencieux devrait être constructif, et les écoles de cadres ont sûrement adapté leur enseignement pour intégrer les apports nécessaires aux cadres managers de la nouvelle gouvernance.

L’objectif est de mettre en exergue les expériences positives, d’identifier les compétences, les savoirs nécessaires et d’aider les cadres à se positionner comme professionnels de l’encadrement et non plus comme exécutant.

Afin de prévenir tout corporatisme ou prise de position partisane, le point de vue éthique est sollicité auprès d’un cadre supérieur par ailleurs philosophe et poursuivant ses recherche dans le champs de l’éthique et les questions de responsabilité auprès d’une juriste spécialisée dans le droit de la santé. Ils apporteront leur propre contribution dans la première partie du livre et donneront leur point de vue sur les résultats de l’enquête.

Le travail devrait pouvoir être livré sous la forme d’un livre à la fois réflexif et guide aux cadres supérieurs et de proximité des établissements de soins.

Du Constat aux solutions

Les fils de la réforme.

La réforme se tisse autour de 4 axes principaux :

      L’environnement de l’hôpital

      L’organisation interne

      Les hommes

      L’évaluation de la qualité et le régime financier.

4 axes déclinés de façon équilibrée dans la mesure où ils constituent 4 chapitres proportionnellement équitables.